27. Juni 2017

Auf der Suche nach dem „Goldstandard der CI-Versorgung“

Was wird in Zukunft das Ziel einer Versorgung mit Cochlea Implantaten sein: das bestmögliche Hören für Alle? Oder werden die Kostenträger Minimalstandards definieren – mit der Folge, dass viele Hörgeschädigte niemals so gut hören werden, wie es bei optimaler Versorgung und Nachsorge möglich wäre? Darüber wurde auf dem 23. Friedberger Symposium in Bad Nauheim sehr leidenschaftlich diskutiert.

Timo Stöver (Universitätsklinikum Frankfurt) als Moderator einer hochkarätig besetzten Podiumsrunde im Fortbildungszentrum der Landesärztekammer Hessen stellte seinen Kollegen bohrende Fragen: „Ein Operateur braucht Erfahrung. Sagen Sie: wieviel?“ Anke Lesinski-Schiedat (Medizinische Hochschule Hannover) als „bekennende Anhängerin“ von OP-Mindestzahlen tat Stöver den Gefallen und legte sich fest: Eine Klinik, die hörgeschädigte Menschen mit CI versorge, müsse das pro CI-Fabrikat in mindestens hundert Fällen pro Jahr tun. Von Stöver bedrängt, gestand die Hannoveraner Oberärztin zu, dass möglicherweise eine Grenze auch schon bei mindestens 50 Implantationen („pro Fabrikat!“) zu ziehen sein könnte.

Auch das würde immerhin für mindestens drei von vier Kliniken, die heute CI-Operationen anbieten, das Aus bedeuten. Es reiche nicht, betonte nicht nur Lesinski-Schiedat, einen Chef- oder Oberarzt anzuheuern, der anderswo womöglich schon hunderte CIs inseriert hat. Man dürfe keine lange Pause machen. Die Fabrikate, die Software, die audiologischen Anforderungen veränderten sich ständig.

„Manche Sachen sind wie Fahrradfahren“
Als Audiologe müsse man mindestens einmal pro Woche mit einem CI-Kandidaten zu tun haben, schlug Uwe Baumann (Frankfurt) in dieselbe Kerbe. Er könne sich allerdings eine Mindestzahl von 30 CI-Operationen als Qualitätsanforderung an Kliniken vorstellen. „Manche Sachen sind wie Fahrradfahren,“ widersprach Joachim Müller (Uniklinikum München Großhadern) seiner Hannoveraner Kollegin. Erfahrung verlerne man nicht. Mindestmengenfestlegungen hätten zwar den Vorteil, leicht überprüfbar zu sein, seien letztlich aber beliebig. Generell gelte jedoch: „Man kann durch Erfahrung und Schulung die Zahl der Komplikationen senken.“

Martin Rehbein (Koblenz und Bad Nauheim) strich die Bedeutung einer guten und auf den jeweiligen Patienten ausgerichteten Therapie (CI-Reha) heraus. Auch dabei sei Erfahrung immens wichtig: „Wenn ich als Audiologe nicht jedes Fabrikat ein Mal pro Woche fitte, bin ich raus.“ Ebenso wichtig sei eine gute Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Audiologen und Therapeuten. Er habe gelernt: „Wo das Team gut kooperiert, da kommen die zufriedensten Patienten her.“

„Eminenzbasiert, nicht evidenzbasiert“
Antje Aschendorff (Freiburg) beklagte das Fehlen eines definierten und verbindlichen Standards der CI-Versorgung. Sie sei zwar Anhängerin der „50“ als Mindest-OP-Zahl, aber es gebe keinen Beweis für die Notwendigkeit dieser Begrenzung. Die Zahl sei „aus dem Bauch heraus“ gegriffen und „eminenzbasiert, nicht evidenzbasiert“. Aschendorff forderte einen „kombinierten Ansatz“: „Ich muss die Qualität der CI-Versorgung definieren.“ Baumann ergänzte: „Die Ausbildung zum CI-Audiologen muss zertifiziert werden. CI-Zentren müssen zertifiziert werden.“ Er regte an, das gute Sprachverstehen im Störgeräusch zum Maßstab des Erfolgs einer CI-Versorgung zu machen. Allerdings müsse man dafür dann auch geeignete Standard-Tests zu Rate ziehen. Auch Lesinski-Schiedat beklagte das Fehlen einer äußeren Kontrolle: „Wir sind verpflichtet, Qualität zu dokumentieren, aber keiner tut’s.“

Solche Forderungen nach verbindlichen Qualitätsstandards, belastbaren Statistiken und Zertifizierungen decken sich mit denen der DCIG und den Diskussionen des „Runden Tisches“ der Redaktion Schnecke, wie Roland Zeh in der Diskussion deutlich machte. Sie werden womöglich bald erfüllt. Timo Stöver und Antje Aschendorff kündigten jedenfalls eine „Qualitäts-Initiative“ der führenden CI-Kliniken an.

„Es gibt viele Wege nach Bad Nauheim“
Diskussionsfreudig zeigten sich die Teilnehmer des Friedberger Symposiums auch bei vorangegangenen Themen, darunter die Frage nach der „einzeitigen bilaterale Versorgung“, also die Implantation zweier Cochlea Implantate in einer Operation. Timo Stöver plädierte in seinem Vortrag dafür, kleine Kinder mittels einer Operation beidseitig zu versorgen („Ich lerne ja auch mit zwei Beinen laufen und nicht mit einem“). Als Argumente führte er zudem an, dass neben organisatorischen Vorteilen unter anderem für die Eltern auch das Risiko einer Operation ärmer sein dürfte, da das Kleinkind nur einmal narkotisiert werden müsse. „Die Frage ist nicht ‚Warum?‘, sondern ‚Warum nicht?‘“, so sein Fazit. Dies sah Joachim Müller (München) anders. Die längere OP-Dauer erhöhe das potentielle Risiko. Die Entscheidung, ob einzeitig oder zweizeitig, müsse deshalb für jeden individuell getroffen werden, die Erfahrung des Operateurs spiele dabei eine entscheidende Rolle. Einen Konsens sah Müller dennoch: „Bilateral ist besser, und (in Anspielung auf den Veranstaltungsort; Anm. d. R.) es gibt viele Wege nach Bad Nauheim“.

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