15. Juni 2018

Qualitätsdebatte: „Ohne eine Regelung wird es Wildwuchs geben“

Wie sieht eine optimale CI-Versorgung aus? Das war Thema auf dem 24. Friedberger Symposium vergangene Woche in Bad Nauheim.


Podiumsdiskussion.

„Manchmal jammern wir auf einem hohen Niveau“, hatte DCIG-Präsident Roland Zeh zwei Wochen zuvor auf der DCIG-Fachtagung in Hamburg resümiert, sei die CI-Versorgung in Deutschland doch so gut, wie nirgendwo anders. Dennoch oder gerade aus diesem Grund steht das Thema Qualitätssicherung im Fokus der aktuellen Debatte.

So veröffentlichte die Deutsche HNO-Gesellschaft im April ein Weißbuch mit Empfehlungen zur CI-Versorgung auf ihrer Internetseite, während die Techniker Krankenkasse mithilfe eines musterhaften Versorgungsvertrages eine „Qualitätsinitiative Cochlea Implantat“ (QuInCI) anstrebt. Vor diesem Hintergrund war es nicht verwunderlich, dass auch das Friedberger Cochlea-Implantat- und Hörsystem-Symposium die Frage stellte: „Qualität in der Cochlea-Implantat-Versorgung: Meinen wir alle dasselbe?“

Sprachtests: „Eine Situation, die sehr unbefriedigend ist“
Grundlage einer jeden Hörmittel-Indikation sind dabei die sprachaudiometrischen Untersuchungen. Dazu braucht es möglichst objektive Daten, die, wie Inga Holube vom Institut für Hörtechnik und Audiologie in Oldenburg anhand von Untersuchungen veranschaulichte, gar nicht so einfach zu bekommen sind: „Sie können keine Tests vergleichen, wenn sie nicht unter den gleichen Bedingungen durchgeführt wurden“, warnte Holube und empfiehlt deshalb, die Bedingungen zusammen mit den Ergebnissen zu dokumentieren. Eine Vorgabe dazu aber gibt es nicht: „Im Moment ist unklar, mit welchem Rauschen und in welcher räumlichen Konstellation ich messen soll“, kritisierte Holube die Hilfsmittel-Richtlinie. Zudem sei man bei einem Studio-Test des Sprachverstehens bei Störschall stets limitiert, „weil man nie den Alltag erfassen kann“, sei dieser doch immer individuell verschieden.

Ein paar Dezibel mehr oder weniger, kommt es darauf wirklich an? Ja, das tut es. Etwa wenn es um die Kostenerstattung von Hörlösungen geht und der Patient im Zweifel vor Sozialgericht nachweisen muss, von teureren Hörgeräten oder neuen Sprachprozessoren ausreichend mehr zu profitieren. Doch schon der eingesetzte Kopfhörer kann zu Abweichungen von 4 dB führen, verdeutlichte Holube die Schwierigkeiten.

Objektiv einwandfreie Messdaten hätten auch die Kostenträger gern, meint Patrick Schunda vom MDK Hessen. „Unser Wunsch wäre es, dass es einen Test gibt, der schnell geht, überall erhältlich ist und der die Unterschiede, die Sie angesprochen haben, auch darstellen kann. Da es ihn nicht gibt, haben wir eine Situation für die Betroffenen und auch für alle anderen, die sehr unvollkommen und sehr unbefriedigend ist.“

„Licht in den Nebel bringen“
Ein Streben nach Einheitlichkeit zur Qualitätssicherung besteht aktuell auch im Bereich der CI-Audiologie. Seit 2013 hat sich unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft für Audiologie (DGA) eine 30-köpfige Fachausschussgruppe zur CI-Versorgung zusammengefunden, die Empfehlungsschreiben, Stellungnahmen und Weiterbildungsordnungen erarbeitet. Ein zentrales Thema dabei: ein Konzept zur Weiterbildung zum CI-Audiologen, das vorgibt, welche Qualifikationen ein CI-Audiologe benötigt. „Es ist natürlich Diskussion da“, berichtete Uwe Baumann (HNO-Universitätsklinikum Frankfurt) von der Entwicklung. „Aber es ist ganz wichtig, dass man überhaupt in eine Diskussion kommt. Denn ohne eine Regelung wird es Wildwuchs geben.“

Um einheitliche Versorgungsstandard und die Schaffung von Evidenz geht es auch der Techniker Krankenkasse mit ihrer Qualitätsinitiative (siehe auch Schnecke 97 und 98), die, wie Göran Lehmann von der TK betonte, ein „Open-House-Vertrag“ sein soll, den alle Kliniken, die die aufgeführten Kriterien erfüllen, unterzeichnen könnten. Auslöser dafür sei gewesen, dass die Leitlinie zur CI-Versorgung an vielen Stellen unkonkret und zudem unverbindlich sei. „Wir sind sehr gespannt, wie viele Kliniken sich jetzt an dem Vertrag beteiligen“, so Lehmann, der als Fachreferent im Team Krankenhausstrategie arbeitet. Auch im Bereich der Nachsorge will die TK „Licht in den Nebel bringen“. „Momentan hat jeder sein Konzept. Ob das aber jeweils das richtige für den Patienten ist, wollen wir klären“, so Lehmann weiter.


Gottfried Diller. 

Althergebrachte Denk- und Arbeitsweisen hinterfragen
Hintergrund von QuInCI ist auch die zunehmende Zahl an Kliniken, die Cochlea-Implantationen durchführen, nach Angaben der TK seien das aktuell mehr als 80. „Das ist sehr viel “, erklärte Lehmann und verdeutlichte die Position der Krankenkasse. „Wir brauchen eine gewisse wohnortnahe Versorgung, aber es muss nicht in jeder Kreisstadt eine CI-Klinik geben.“ Auch wenn Mindestmengen derzeit noch keine Vorgabe im Vertrag sind, ist Lehmann überzeugt: „Wenn jemand etwas regelmäßig macht, dann macht er es grundsätzlich besser, als wenn er es nur dreimal im Jahr macht.“ Eine freiwillige Verpflichtung zu QuInCI soll jedoch nur ein Zwischenschritt sein. Das langfristige Ziel der TK: eine G-BA-Richtlinie, die dann für alle Kliniken verbindlich ist.

„Das gesamte System wird gerade durchleuchtet, und ich würde mal behaupten, zum Nutzen des Patienten“, fasste Timo Stöver (HNO-Universitätsklinikum Frankfurt) zusammen, der gemeinsam mit Gottfried Diller (CIC Rhein-Main) und Silke Helbig (Hörzentrum Frankfurt) zum Symposium eingeladen hatte. „Momentan sind wir sicherlich in einer Scheidephase, wo sich althergebrachte Denk- und Arbeitsweisen, die sich auf Tradition und Erfahrung berufen, hinterfragen lassen und den objektiv erhebbaren Ergebnissen stellen müssen.“


Timo Stöver

Erfolgreiche Versorgung: Was ist der Maßstab?
Doch welcher Art sollte die Qualitätssicherung sein? Ergebnisorientiert oder prozessorientiert? Darüber herrschte nicht immer Einigkeit auf dem Symposium, gerade im Bereich der Nachsorge. Und wer bestimmt eigentlich, was ein gutes Ergebnis ist? Dieser Frage hatte sich bereits die DCIG-Fachtagung in Hamburg gestellt. „Wir alle kennen Patienten, die objektiv gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen, aber subjektiv nicht zufrieden sind“, berichtete auch Yvonne Seebens vom CI Rhein-Main. Ihr Vorschlag: ein Algorithmus, der sich zusammensetzt aus objektiver und subjektiver Beurteilung des Patienten und Therapeuten

„Ich definiere Qualität über das, was herauskommt“, betonte Roland Zeh. „Das Ziel muss eine Verbesserung der Teilhabe sein.“ Für den Präsidenten der DCIG ist deshalb klar: Die Qualitätssicherung muss struktur- und ergebnisorientiert sein. „Beim Thema Mindestmengen bin ich deshalb vorsichtig, denn nur wenn die Nachsorge qualitativ gesichert ist, kann eine CI-Versorgung erfolgreich sein“, sagte Zeh im Hinblick auf die Bestrebungen, die Verantwortung für die Nachsorge den operierenden CI-Kliniken zu übertragen und gleichzeitig die Zahl ebendieser zu reduzieren.

Bestmögliche Ergebnisse statt „Weiter so“
Für eine ergebnisorientierte Qualitätssicherung sprach sich auch Uwe Baumann aus, der auf eine Dezibel-Differenz zwischen CI-Trägern und Normalhörenden hinwies. „Wir haben den Auftrag diese Lücke zu schließen und das schaffen wir nicht, in dem wir weitermachen wie bisher“, so Baumann.

Habe die erste Generation in der CI-Versorgung noch dafür gesorgt, dass Schwerhörige überhaupt etwas hörten, und die zweite Generation diese Versorgung verbessert, ginge es der heutigen Generation darum, das Bestmögliche herauszuholen, betonte auch Timo Stöver. Doch wer definiert das Ziel, fragte der Direktor der HNO-Klinik Frankfurt.

Für Kyra Schneider, ärztliche Leiterin des Qualitätsmanagement an der Uni-Klinik Frankfurt, ist klar: „Das Besondere im Bereich der Cochlea-Implantat-Versorgung ist, dass die Qualität der Versorgung vom Patienten am allerbesten beurteilt werden kann. Die Patienten wissen als einzige, wie gut sie hören – und das erzeugt auch eine Erwartungshaltung.“

Marisa Strobel


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